Plasenta Previa

12 Agu

Latar Belakang

Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan (28%), eklamsia (13%), dan abortus yang tidak aman (11%). Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.

Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.

Komplikasi plasenta previa pada janin juga cukup signifikan. Sekitar setengah dari seluruh kejadian plasenta previa berakhir dengan persalinan prematur, baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesarea.

Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah karena persalinan terpaksa; sebagian kasus disebabkan oleh perdarahan hebat, sebagian lainnya oleh proses persalinan. Prematuritas merupakan penyebab utama kematian perinatal sekalipun penatalaksanaan plasenta previa sudah dilakukan dengan benar. Di samping masalah prematuritas, perdarahan akibat plasenta previa akan fatal bagi ibu jika tidak ada persiapan darah atau komponen darah dengan segera.

 

Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus (SBU) sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (normal di bagian atas uterus).

Tuzovic dkk mendefinisikan plasenta previa sebagai bentuk langka dari gangguan plasentasi di mana plasenta terletak di segmen bawah rahim, menutupi secara total maupun sebagian ostium servikal internal sehingga menghambat kelahiran pervaginam normal.

 

Etiologi

Belum diketahui pasti.

Frekuensi plasenta previa meningkat pada ibu usia lebih dari 35 tahun, grande multipara, primigravida tua, bekas seksio sesarea, bekas aborsi, kelainan janin, dan leiomioma uteri.

 

Patofisiologi

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

Pada usia kehamilan yang lanjut umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta.

Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah di pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi yang melibatkan sinus yang besar dari plasenta di mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama.

Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaiut pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.

Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhann vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek karena kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retention placentae), atau setelah uri lepas.

 


 

Klasifikasi

Melalui pemeriksaan transvaginal ultrasonografi, plasenta previa dapat dibagi menjadi tiga macam :

  1. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang bagian tepinya berada antara 2 hingga 3,5 cm dari ostium uteri internum..
  2. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang bagian tepinya berada kurang dari 2 cm dari ostium uteri internum.
  3. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi ostium uteri internum.

 


 

Ada juga literatur yang membagi plasenta previa dengan menggunakan pembagian grade I sampai grade IV, namun pada dasarnya pembagian tersebut tidaklah berbeda jauh.

 

Grade

Deskripsi

I

 

II

 

III

IV

Plasenta berada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah tidak mencapai ostium uteri internum.

Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uretri internum tetapi tidak menutupinya.

Plasenta menutupi ostium uretri internum tetapi asimetris

Plasenta menutupi ostium uretri internum secara simetris

 


 

Manifestasi Klinis

  1. Anamnesis

    Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan dari uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan berwarna merah terang. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.

    Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.

  2. Pemeriksaan fisik
    1. Pemeriksaan luar, bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, ada kelainan letak janin.

      Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

    2. Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.

      Setiap pasien hamil setelah trimester pertama yang memiliki gejala perdarahan pervaginam memerlukan pemeriksaan dengan spekulum diikuti dengan pemeriksaan ultrasonografi, meskipun pada pemeriksaan sebelumnya tidak memberikan gambaran plasenta previa. Melalui pemeriksaan spekulum dapat dinilai adanya perdarahan pervaginam serta kuantitasnya.

    3. Karena risiko memprovokasi perdarahan yang mengancam jiwa, pemeriksaan digital merupakan kontraindikasi absolute hingga plasenta previa disingkirkan.

 

Pemeriksaan Penunjang

  • USG untuk diagnosis pasti, yaitu menentukan letak plasenta
  1. USG Transvaginal

    Transvaginal ultrasonografi merupakan baku emas untuk diagnosis plasenta previa. Pemeriksaan ini memiliki tingkat akurasi 100% dalam mendeteksi plasenta previa. Diagnosis ditegakkan dengan adanya jaringan plasenta yang menutupi keseluruhan atau 2 cm dari ostium uteri internum.

     


     

  2. USG Transabdominal

    Transabdominal ultrasonografi dapat menjadi pilihan alternatif pada pemeriksaan plasenta previa. pemeriksaan ini memiliki tingkat akurasi sebesar 95% dalam mendiagnosis plasenta previa. Diagnosis dengan menggunakan transabdominal ultrasonografi dapat terlewatkan jika plasenta terletak pada sisi posterior dari segmen bawah rahim karena plasenta tidak tervisualisasi secara adekuat pada lokasi ini. Pengosongan kandung kemih pasien membantu dalam mengidentifikasi plasenta previa di anterior, dan posisi Trendelenburg dapat membantu menegakkan diagnosis plasenta previa posterior.

     


     

  • Pemeriksaan darah (hemoglobin, hematokrit)
  • MRI dapat digunakan untuk merencanakan kelahiran karena pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi plasenta akreta, plasenta inkreta, atau plasenta perkreta.

 

Komplikasi

  • Ibu

    Dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan, plasentitis, dan endometriosis pascapersalinan.

  • Janin

    Pada janin biasanya terjadi persalinan prematur dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

 

Diagnosis

Berdasarkan derajat abnormalitasnya, plasenta previa dibagi :

  1. Plasenta previa totalis    :     ostium internum serviks tertutup sama sekali.
  2. Plasenta previa parsialis    :     ostium internum serviks tertutup jaringan plasenta sebagian.
  3. Plasenta previa marginalis    :     tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum

            serviks.

  4. Plasenta letak rendah    :     implantasi plasenta pada segmen bawah uterus hingga letak

            tepi plasenta sangat dekat dengan ostium internum serviks.

 


 

Diagnosis Banding

  1. Solusio plasenta

    Secara klasik, solusio plasenta memberi gambaran perdarahan pervaginam dengan onset akut nyeri abdomen yang terus-menerus akibat adanya darah di membran basalis yang merangsang kontraksi uterus. Sedangkan plasenta previa bermanifestasi perdarahan pervaginam tanpa rasa nyeri. Perbedaan lain antara gejala dan tanda solusio plasenta dan plasenta previa dapat di lihat pada tabel berikut.

     

    Solusio Plasenta

    Plasenta Previa

    Perdarahan

    • Merah tua s/d coklat hitam
    • Terus menerus
    • Disertai nyeri
    • Merah segar
    • Berulang
    • Tidak nyeri

    Uterus

    • Tegang, bagian janin tak teraba
    • Nyeri tekan
    • Tak tegang
    • Tak nyeri tekan

    Syok/anemia

    • Lebih sering
    • Tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar
    • Jarang
    • Sesuai dengan jumlah darah yang keluar

    Fetus

    • 40% fetus sudah mati
    • Tidak disertai kelainan letak
    • Biasanya fetus hidup
    • Disertai kelainan letak

    Pemeriksaan dalam

    • Ketuban menonjol walaupun tidak his
    • Teraba plasenta atau perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksa

     

     

  2. Vasa previa

    Vasa previa adalah keadaan di mana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya di tali pusat.3 Pada keadaan ini, perdarahan terjadi ketika selaput ketuban pecah baik spontan maupun pada tindakan amniotomi. Perdarahan berhubungan erat dengan perubahan cepat pola dan kecepatan denyut jantung janin. Secara khas, terjadi takikardia janin dan diikuti dengan bradikardia. Berbeda dengan vasa previa, perdarahan yang terjadi tidak berhubungan dengan pecahnya selaput ketuban. Perdarahan juga tidak berhubungan dengan perubahan denyut jantung janin.

  3. Kelainan lokal seperti kanker serviks atau polip serviks.

 

Penatalaksanaan

  1. Manajemen standard
  • Pada trimester ketiga dengan pasien tanpa perdarahan, rekomendasi mencakup mengistirahatkan pelvik (tidak melakukan hubungan kelamin atau pemeriksaan pelvik), edukasi tentang tanda bahaya dan kapan harus meminta bantuan medis, menghindari olahraga dan aktivitas berat dan melakukan pemeriksaan ultrasonografi pertumbuhan janin setiap 3 hingga 4 minggu.
  • Manajemen standard dari pasien plasenta previa yang simtomatik mencakup perawatan di rumah sakit dengan stabilisasi hemodinamik serta pengawasan ketat ibu dan janin. Steroid sebaiknya diberikan untuk merangsang pematangan paru pada kehamilan antara 24 hinggi 34 minggu.
  • Tokolisis biasanya tidak dianjurkan kecuali digunakan untuk pemberian steroid antenatal pada pasien stabil. Amniosentesis dapat dilakukan untuk menilai kematangan paru janin.
  • Pasien dengan plasenta previa komplit dan hamil aterm dilakukan seksio sesarea.
  • Pada plasenta previa parsial/marginal, dapat melahirkan secara pervaginam. Teknik double set up di kamar operasi direkomendasikan. Jika stabilitas ibu dan janin tiba-tiba terganggu, seksio sesarea mendesak (urgent) diindikasikan.
  1. Sikap ekspektatif, diambil bila :
  • Usia kehamilan < 36 minggu, atau berat janin < 2500 gram.
  • Perdarahan telah berhenti
  • Anak hidup dan keadaan ibu baik
  1. Sikap aktif, dilakukan bila :
  • Usia kehamilan > 36 minggu atau berat janin > 2500 gram
  • Perdarahan banyak, meskipun usia kehamilan < 36 minggu

 

Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.

  1. Perdarahan

    Oleh karena pembentuksan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

  2. Plasenta akreta

    Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis memudahkan jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.

  3. Ruptur uteri

    Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat hati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteri hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi radikal. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

  4. Kelainan letak janin

    Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

  5. Prematur dan gawat janin

    Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.

 

  1. Subjective
  • Perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 28 minggu, nyeri, tanpa alasan.
  • Riwayat perdarahan pada trimester I dan II (+)
  • Gerakan janin (+)
  1. Objective
  • Keadaan umum sesuai dengan jumlah perdarahan
  • Bagian bawah janin belum masuk PAP dan tidak dapat didorong masuk
  • BJJ (+)
  • Inspekulo : darah dari ostium uteri eksternum
  • Kelainan letak (lintang, sungsang)
  1. Assessment
  • Diagnosa Banding :
    • Kelahiran prematur
    • Vasa previa
  • Komplikasi :
    • Syok hipovolemik
    • Persalinan prematur
    • Plasenta akreta (jarang)
  1. Plan
  • Rencana Diagnosa
    • Pemeriksaan USG untuk melihat letak plasenta
    • Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit
    • Pemeriksaan darah untuk transfusi
  • Rencana Terapi
    • Atasi syok
    • Kehamilan kurang dari 37 minggu, berat janin kurang dari 2.500 g

      Bed rest, tidak dilakukan PD dampai aterm, kemudian dilakukan SC.

    • Kehamilan lebih dari 37 minggu disertai perdarahan banyak, dilakukan Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi (PDMO) dan kemudian SC.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: