Apendisitis Infiltrat

22 Jan

PRESENTASI KASUS

 

  1. 1.    IDENTITAS PASIEN

 

Nama                       : An. K

Jenis Kelamin          :  Laki-laki

Umur                        : 12 tahun

Alamat                     : Dsn. Nipuk Kel. Suka Jaya Kec. Ledo

                                    RT/RW 009/004

Agama                     :  Islam

Pekerjaan                 :  Pelajar

Tanggal Masuk RS :  12 Januari 2014

 

  1. 2.    ANAMNESA

Keluhan Utama : 

Pasien datang ke UGD RSU dr. Abdul pada tanggal 12 Januari 2014 dengan keluhan nyeri seluruh perut terutama kanan bawah, yang sudah dirasakan selama 6 hari, disertai demam. Awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar, namun kemudian berpindah di bagian kanan bawah. Nyeri perut bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 1 kali tadi pagi. BAB (-) 3 hari namun masih bisa kentut. BAK lancar dan tidak nyeri. Perut kembung, nafsu makan menurun dan tubuh terasa lemah.

Sebelum datang ke RSU dr. Abdul Aziz, pasien mengaku sudah berobat ke tukang urut namun tidak ada perubahan. Nyeri perut semakin bertambah sehingga pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD.

 

Riwayat Penyakit Dahulu :

  • Pasien  mengatakan  belum pernah  merasakan  sakit  yang  sama sebelumnya. Riwayat alergi disangkal.

 

Riwayat Penyakit Keluarga :

  • Riwayat Penyakit Paru-paru                        : disangkal
  • Riwayat Penyakit Jantung                           : disangkal
  • Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)      : disangkal
  • Riwayat Penyakit gula (DM)                       : disangkal
  • Riwayat Asma                                              : disangkal

 

  1. 3.    PEMERIKSAAN  FISIK
  2. A.   Status Generalis
  • Keadaan umum :

Tampak sakit sedang, tidak tampak anemis, kesadaran Compos Mentis

Berat badan 28 kg

  • Vital Sign :

Tekanan Darah 130/80 mmHg

Suhu 38,7oC

Nadi 74 x/menit

Respirasi 20 x/menit

  • Kepala :

Mesochepal,  rambut  hitam,  panjang,  tidak mudah dicabut.

  • Mata :

Konjungtiva  anemis  (-/-),  sklera  ikterik  (-/-), oedem palpebra (-/-).

  • Hidung :

Dalam batas normal

  • Telinga :

Dalam batas normal

  • Mulut :

Dalam batas normal

  • Leher :

JVP  tidak  meningkat,  tidak  ada  pembesaran kelenjar .

  • Thoraks

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

Perkusi :  redup (+)

Auskultasi : S1 > S2 murni, tidak ada bising

Paru :

Inspeksi :  simetris  tidak ada ketinggalan  gerak,  retraksi dada tidak ada

Palpasi : vokal fremitus ka = ki

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

  • Abdomen

Inspeksi : tidak ada tanda peradangan dan bekas luka

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Palpasi : nyeri tekan seluruh bagian perut, teraba massa pada iliaka kanan, nyeri tekan (+) nyeri tekan lepas (+).

Psoas sign (+), Obturator sign (+), Rovsign sign (+), Nyeri titik Mac Burney  (+)

Perkusi : timpani (+)

  • Rectal Toucher
    • Perineum biasa
    • Sfingter ani ketat
    • Ampula berisi
    • Mukosa licin
    • Nyeri tekan pada pukul 11-12
    • Sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-)
    • Extremitas : 

Nadi teraba kuat, oedem (-/-), turgor kulit normal, capillary refill time < 2”.

 

  1. 4.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
  2. A.   Rontgen

Abdomen 3 Posisi :

 

 Image

Bagan 1. AP supine. Ileus

 

 

Bagan 2. Left Lateral Decubitus (LLD). Air-fluid levels

 

 

Bagan 3. Proyeksi Setengah Duduk. Pneumoperitoneum

 

  1. B.    Laboratorium Hematologi (12 Januari 2014):

Hb                       : 11,5 gr%

AL                        : 25,9 x 103/uL

AE                        : 5,21 106/uL

AT                        : 503 103/uL

Hmt                     : 37.1%

Golongan Darah   : B

BT/CT                  : 4’10”/2’05”

LED                      : 45 mm/jam

 

  1. 5.    RESUME

Pasien, laki-laki, 12 tahun datang ke UGD RSU dr. Abdul pada tanggal 12 Januari 2014 dengan keluhan nyeri seluruh perut terutama kanan bawah, yang sudah dirasakan selama 6 hari, disertai demam. Awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar, namun kemudian berpindah di bagian kanan bawah. Nyeri perut bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 1 kali tadi pagi. BAB (-) 3 hari namun masih bisa kentut. BAK lancar dan tidak nyeri. Perut kembung, nafsu makan menurun dan tubuh terasa lemah.

Sebelum datang ke RSU dr. Abdul Aziz, pasien mengaku sudah berobat ke tukang urut namun tidak ada perubahan. Nyeri perut semakin bertambah sehingga pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bising usus (+) meningkat, nyeri tekan dan nyeri tekan lepas di hampir seluruh kuadran abdomen. Teraba massa pada iliaka kanan. Psoas sign (+), Obturator sign (+), Rovsign sign (+), Nyeri titik Mac Burney  (+). Saat dilakukan Rectal Toucher, didapatkan perineum biasa, sfingter ani ketat, ampula berisi, mukosa licin, dan nyeri tekan pada pukul 11-12. Sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-).

Pada pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen abdomen tiga posisi didapatkan gambaran ileus, air-fluid levels dan pneumoperitoneum yang menunjukkan kemungkinan adanya obstruksi dan mikroperforasi. Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan angka leukosit 25,9 x 103/uL dan LED 45 mm/jam.

 

  1. 6.    DIAGNOSIS BANDING
  2. Periapendikular Infiltrat
  3. Apendicitis perforasi

 

  1. 7.    DIAGNOSIS

Periapendikular Infiltrat

 

  1. 8.    PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm

Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Gentamisin ½ Ampul/12 jam iv

Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

Bed rest total

Puasa

Pasang NGT, dialirkan

Pasang DC urine

 

  1. 9.    PROGNOSIS

Dubia ad bonam

 

10. FOLLOW UP

13 Januari 2014

S

Nyeri perut, flatus (+)

Demam (+)

NGT cairan kehijauan

BAB (-)

O

Kes  : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 76 x/menit, teratur

Respirasi : 18 x/menit,

Suhu  : 37,5oC

 

Nyeri tekan seluruh regio abdomen

Massa di iliaka kanan

BU (+) meningkat

A

Periapendikular Infiltrat

P

IVFD RL 20 tpm

Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Gentamisin ½ Ampul/12 jam iv

Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

Puasa

 

15 Januari 2014

S

Nyeri perut berkurang, flatus (+)

Demam (+)

NGT cairan jernih

BAB (-)

O

Kes  : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 76 x/menit, irama teratur

Respirasi : 18 x/menit,

Suhu  : 37,5oC

 

Nyeri tekan seluruh regio abdomen

Massa di iliaka kanan

BU (+) meningkat

RT Sarung tangan feses (+)

A

Periapendikular Infiltrat

P

IVFD RL 20 tpm

Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Gentamisin ½ Ampul/12 jam iv

Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

 

NGT Off

Diet lunak tanpa serat

 

16 Januari 2014

S

Nyeri perut (-), flatus (+)

Demam (-)

BAB (-)

O

Kes  : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit, irama teratur

Respirasi : 18 x/menit,

Suhu  : 37,5oC

 

Nyeri tekan seluruh regio abdomen

Massa di iliaka kanan

BU (+) meningkat

RT Sarung tangan feses (+)

A

Periapendikular Infiltrat

P

IVFD RL 20 tpm

Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Gentamisin ½ Ampul/12 jam iv

Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

 

Diet lunak tanpa serat

Diet susu 3 x 200 cc

 

17 Januari 2014

S

Nyeri perut (-), flatus (+)

Demam (-)

BAB (-)

O

Kes  : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit, irama teratur

Respirasi : 18 x/menit,

Suhu  : 37,0oC

 

Nyeri tekan (-)

Massa di iliaka kanan

BU (+) normal

A

Periapendikular Infiltrat

P

IVFD RL 20 tpm

Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Gentamisin STOP

Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

 

Diet lunak tanpa serat

Diet susu 3 x 200 cc

 

18 Januari 2014

S

Nyeri perut (-), flatus (+)

Demam (-)

BAB (-)

O

Kes  : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit, irama teratur

Respirasi : 18 x/menit,

Suhu  : 37,0oC

 

Nyeri tekan (-)

Massa di iliaka kanan

BU (+) normal

A

Periapendikular Infiltrat

P

IVFD RL 20 tpm

Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Ketorolac STOP

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

Laxadin Syrup 2 x 1½ cth

 

DC Urine Off

Diet lunak tanpa serat

Diet susu 3 x 200 cc

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: